Schadensmeldung / Mangelanzeige

Name *

E-Mail *

Telefon *

Adresse *

Adresse des Schadens (nur ausf. wenn abweichend)

Geschädigter (falls abweichend)

Schadensart / Mangelbezeichnung - Bitte auswählen -LeitungswasserschadenGlasschadenSturmschadenStromausfallBrandschadenSonstiger Schaden / Mangel

Beschreibung des Schadens

Schadenszeitpunkt

Wurde der Schaden durch Dritte verursacht? - Bitte auswählen -JaNein

Namen und Adresse des Schadensverursachers (wenn zutreffend)

Hiermit stimme ich der Verwendung meiner Daten im Rahmen der Datenschutzverordnung zu. Hinweise zur Verarbeitung Ihrer Angaben und Widerspruchsrechte unter www.hv-woehrl.de/datenschutzerklaerung *

4 + 3 = ? Bitte löse die Gleichung. Diese Maßnahme dient der Abwehr von Spam *